2008:49 En studie av olycksutredningsmetoders utveckling: En sammanställning över “State-of-the-Art”

Projektets syfte var att kartlägga de huvudsakliga olycksutredningsmetoder som utvecklats sedan början av 1990-talet. Motivationen är den ökande frekvensen av olyckor som sätter sig upp mot förklaringar i enkla termer, så som orsak-verkanskedjor eller mänskliga fel. Medan komplexiteten hos sociotekniska system är stadigt ökande i alla industriella domäner, kärnkraftsindustrin inräknad, uppdateras olycksutredningsmetoderna bara när deras oförmåga att redogöra för nya typer av olyckor och incidenter blir ofrånkomlig. Olycksutredningsmetoder släpar därför vanligen efter ungefär tjugo år, eller mer, i förhållande till de sociotekniska systemen.

Först identifierades en samling av metoder utifrån den erkända vetenskapliga litteraturen och stora forsknings- och utvecklingsprogram, metoder som begränsar sig till endast riskanalys, tekniska funktionsstörningar, mänsklig tillförlitlighet och säkerhetsstyrning. Detta ursprungliga urval på 21 metoder reducerades sedan till sju metoder för att enbart innehålla egentliga olycksutredningsmetoder och undvika överlappande, eller i stor utsträckning lika metoder.

Den här rapporten finns även på engelska:
2008:50 Study on Developments in Accident Investigation Methods: A Survey of the “State-of-the-Art”