Studien visade att det största hindret för att åstadkomma en effektiv utredningsverksamhet inom sjukvård ligger i sjukvårdens organisatoriska strukturer och den rådande kulturen. Även om de avdelningar som studerats till största delen anger att klimatet är öppet och rättvist rapporterar flera intervjupersoner att den allmänna kulturen inom sjukvården har många inslag av skuldbeläggning och individcentrering i samband med incidenter och olyckor. Hierarkiska strukturer mellan till exempel läkare och sjuksköterskor förhindrar också transparens och erfarenhetsutbyte mellan olika nivåer.
Studien visade även att det verkar finnas ett stort behov av utbildning i systemsäkerhetssyn, riskhantering och MTO (samspelet människa, teknik, organisation) inom sjukvården i stort. Brist på kunskap och förståelse identifierades avseende riskhanteringsarbete och syften med utredning av händelser i verksamheterna. Resultatet visade också på brister i ledningens engagemang för säkerhetsfrågor.
SSM har genom denna studie fått ökad kunskap om viktiga förbättringsområden som kan användas i tillsynen.