2013:15 Riskanalys av strålbehandlingsprocessen med inriktning mot teknisk kvalitetssäkring

Strålsäkerhetsmyndigheten arbetar pådrivande inom strålbehandling för att skydda patienter mot felbehandlingar och onödiga biverkningar. Strålbehandlingsprocessen har de senaste åren blivit mer komplex genom nya avancerade tekniker för bildtagning, dosplanering, dataöverföring och behandling. Ett väl utvecklat och implementerat kvalitetssäkringsprogram är en hörnsten för säker strålbehandling. Det råder brist på konsensus, både nationellt och internationellt, hur ett kvalitetssäkringsprogram optimalt ska utformas. Ett kvalitetssäkringsprogram, som är uppbyggt av utrustnings- och patientspecifika kvalitetskontroller är resurskrävande. Det finns även en risk för att ett sådant program inte tillhandahåller tillräcklig säkerhet mot felbehandlingar. Med hjälp av riskanalyser, som identifierar svagheter i system och processer, är det möjligt att utforma lämpliga kontroller utifrån kliniskt resultat i förhållande till resurser.

Fel-Mod-Effekt-Kritikalitets-Analys (FMECA) samt Felträds- och Barriäranalyser av strålbehandlingsprocessen genomfördes. Genomförande av riskanalyser i form av FMECA bedöms skapa diskussioner mellan personal om vilka risker som finns, hur rutiner ska tillämpas, m.m., vilket utvecklar verksamheten och höjer personalens kompetens. Vidare bedöms att genomförande av Felträds- och Barriäranalyser ger goda möjligheter till identifiering, beskrivning och kvalitativ värdering av barriärer och att dessa metoder kan användas för att utveckla och förbättra kontrollverksamheten.